Degenerative und entzündliche Erkrankungen können für die betroffenen Patienten eine große Belastung darstellen, was mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität einhergehen kann. In der evidenzbasierten Therapie stehen hier verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung. Eine davon kann, bei Ausschöpfung anderer Behandlungsoptionen, die sogenannte Röntgen-Reizbestrahlung sein. Diese Behandlung, ihre Wirksamkeit, mögliche Risiken sowie den Ablauf möchten wir Ihnen im Folgenden erläutern.

Die beiden häufigsten Indikationen

Enthesiopathien

Bei den Enthesiopathien handelt es sich um akut entzündliche Veränderungen bereits degenerativ veränderter Sehnenansätze. Die häufigsten Lokalisationen sind das Fersenbein (Achillodynie und entzündlicher Fersensporn) und der Ellenbogen, im Volksmund „Tennisellenbogen“ genannt, sowie die Hüfte, mit Beteiligung des dortigen Schleimbeutels (Bursitis trochanterica).

Typische Symptome sind Dehnungsschmerzen, wie sie zum Beispiel beim ersten Auftreten im Bereich der Ferse beschrieben werden. Als Zeichen der lokalen Entzündung kommt zudem ein Druckschmerz über dem Sehnenansatz vor. Bei ausgeprägteren Prozessen kann die Entzündung auf benachbarte Strukturen wie Knochen oder Sehnen übergreifen und entsprechend auch Dauerschmerzen auslösen. Die Symptomatik wird dabei zum überwiegenden Teil durch die Entzündung ausgelöst, die Degeneration oder der Fersensporn sind häufig klinisch stumm – also ohne Beschwerden.

Die Wirkung der Strahlentherapie wurde insbesondere für den Fersensporn in randomisierten Studien im Vergleich mit einer sehr niedrig dosierten Bestrahlung (6 x 1 Gy vs. 6 x 0,1 Gy) untersucht. Die Studie wurde aus ethischen Gründen vorzeitig beendet, da bereits früh ein deutlich signifikanter Beleg für die Behandlung mit 6 x 1,0 Gy bestand. In der Folge wurden Dosiseskalations- und Deeskalationsstudien durchgeführt, welche ihr Optimum in der in Leitlinien empfohlenen Dosis von 0,5 Gy x 6 fanden. Weitere Studien untersuchten, ebenfalls prospektiv und randomisiert, die Wirkung der Strahlentherapie im Vergleich zu alternativen Therapien, wie zum Beispiel Injektionen mit Corticosteroiden. Hier wirkt die Strahlentherapie besser. Bei einer Injektion mit plättchenreichem Plasma war der Effekt gleichwertig.

Bedingt durch das grundsätzlich nicht auszuschließende onkogene Potenzial ionisierender Strahlen sollte die Strahlentherapie dennoch nicht die erste Behandlungsform sein. Die Behandlung mit nicht-strahlentherapeutischen Behandlungsoptionen sollte im Vorfeld erfolgen. Hierzu können Einlagen, die Behandlung mit Stoßwellen oder die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika zählen.

Entsprechend der aktuellen Leitlinie kann eine Strahlentherapie danach ab einer Schmerzdauer von drei Monaten durchgeführt werden. Eine frühere Behandlung sollte nicht erfolgen, da innerhalb der ersten drei Monate eine Vielzahl von Beschwerden bereits ohne Strahlentherapie endet. Für die Indikationsstellung sollte ein radiologischer oder MR-morphologischer Nachweis der Erkrankung erbracht sein. Die entsprechenden Befunde sollten den Patienten bei der Überweisung mitgegeben werden.

Zusammenfassend ist die entzündungshemmende Strahlentherapie eine gute, nebenwirkungsarme Behandlung. Bei bis zu 90 Prozent der Patienten erzielt sie eine andauernde Schmerzreduktion. Die Ursache selbst, also die Degeneration der Sehnenansätze, bleibt jedoch weiter bestehen. Daher ist es besonders wichtig, dass die Patienten die zur Degeneration führenden Umstände kennen und versuchen, diese zu vermeiden. Hierzu zählt das Tragen eines guten Schuhwerkes oder eine Gewichtsreduktion.

Arthrosen

Arthrosen sind degenerative Veränderungen von Gelenken, die sich häufig durch einen niederschwelligen Dauerschmerz auszeichnen. Die Symptomatik ist durch belastungsabhängige Schmerzen geprägt. In fortgeschrittenen Stadien kann es zur aktivierten Arthrose mit Gelenkergüssen kommen, bei weit fortgeschrittenen Erkrankungen kommt es zur Deformation des Gelenks. Häufige Lokalisationen sind die Gelenke der Hand, insbesondere das Daumengrund- und Sattelgelenk, oder die Interphalangealgelenke zwischen den Fingergliedern. Die Schmerzsymptomatik korreliert nicht zwingend mit dem Ausmaß der Gelenkdestruktion. Vielmehr ist die Symptomatik multifaktoriell: mit Anteilen einer symptomatischen Degeneration und Anteilen einer akuten Entzündungsreaktion, der aktivierten Arthrose. Letztere ist das Ziel vieler therapeutischer Maßnahmen, unter anderem auch der Strahlentherapie. Infrage kommt die Strahlentherapie dabei in den Stadien 2 bis 4 nach Kellgren, also grundsätzlich nicht, bevor es zu radiologisch nachweisbaren Veränderungen gekommen ist.

Der wissenschaftliche Wirknachweis der Strahlentherapie ist, bedingt durch die heterogene Pathophysiologie der Beschwerden, nicht leicht zu führen. Wir verfügen über insgesamt fünf randomisierte Studien zu diesem Thema. Zwei Studien aus den 1970er Jahren befassten sich mit der Arthrose in Knie- und Hüftgelenken. Beide Studien waren placebokontrolliert, konnten jedoch keinen Vorteil der Strahlentherapie beweisen. Ursächlich könnten hierfür die verhältnismäßig geringe Patientenzahl und die kurze Nachbeobachtungszeit sein, denn es wurde nur über sechs Wochen nachverfolgt.

2018 wurden zwei niederländische Studien publiziert, die ebenfalls placebokontrolliert randomisiert durchgeführt wurden. Auch diese Studien konnten keinen über die Placebogruppe hinausgehenden Effekt beweisen, wobei ein sehr großer Anteil der Patienten weit fortgeschrittene Erkrankungen aufwies, bei denen ohnehin kein Therapieeffekt zu erwarten war. Kürzlich wurden zudem die Dreimonatsdaten der deutschen ArthroRad-Studie veröffentlicht, die eine Standard-Bestrahlung mit 6 x 0,5 Gy mit einer Behandlung mit 6 x 0,05 Gy verglich. Überraschenderweise fand sich auch in dieser Studie kein Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. Zu bedenken ist, dass bislang lediglich circa 379 Patienten in insgesamt fünf randomisierten Studien verglichen wurden. Kürzlich veröffentlichte Berechnungen legen nahe, dass mindestens 750 gut vergleichbare Patienten notwendig wären, um einen Effekt mit guter Sicherheit zu finden. Entsprechend lohnt sich ein Blick in die Daten, welche in sehr großem Umfang vorliegen. Mehr als 10.000 Patienten wurden insgesamt in diversen Arbeiten zusammengetragen und in Metaanalysen untersucht. Es wird von einem Behandlungseffekt berichtet, der bei bis zu 80 Prozent der Patienten zu einer Linderung der Beschwerden führen kann. Ob dies nun ein echter therapeutischer Effekt oder ein Placebo-Effekt ist, lässt sich auch aus den Daten zum jetzigen Zeitpunkt nicht sicher schlussfolgern. Entsprechend des dargelegten wissenschaftlichen Spannungsfeldes qualifiziert sich die Strahlentherapie – zum jetzigen Zeitpunkt – nicht als Erstlinientherapie. Sollten konservative Therapien ausgeschöpft sein und keine ausreichende Wirkung erzielen und/oder operative Therapien nicht möglich oder gewünscht sein, so kann eine niedrigdosierte Strahlentherapie eine potenziell wirksame Therapieoption darstellen.

Grundsätzliche Kontraindikationen

Alter

Bei Patienten unter 30 Jahren sollte generell keine schmerzlindernde oder entzündungshemmende Behandlung mit ionisierenden Strahlen erfolgen. Bei Patienten im Alter zwischen 30 und 40 Jahren kommt die Behandlung nur bei Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsoptionen und deutlicher Einschränkung der Lebensqualität in Betracht. Wir raten hier zur Einholung einer Zweitmeinung, um das individuelle Risiko einer Malignominduktion einschätzen zu können.

Schwangerschaft

Schwangere und stillende Frauen sollten ebenso keine Strahlentherapie zur Behandlung benigner Indikationen erhalten, da ein teratogenes Risiko nicht auszuschließen ist. Frauen im gebärfähigen Alter sollten vor Beginn der Behandlung für einen Ausschluss vorsorglich einen Schwangerschaftstest durchführen lassen. Während bis drei Monate nach der Strahlentherapie sollte zudem eine Schwangerschaft verhindert werden.

Wirbelsäulenbehandlungen

Arthrosen des Stammskeletts, zum Beispiel der Facettengelenke der Wirbelsäule, stellen keine Indikation zur Strahlentherapie dar, da hier ein erhöhtes Leukämierisiko beschrieben wurde. Selbstverständlich betrifft dies nicht die Behandlung maligner Indikationen wie Metastasen – diese stellen eine gesicherte Indikation dar.

Erbkrankheiten

Sehr seltene genetische Syndrome wie beispielsweise das LiFraumeni-Syndrom oder das Ataxie-Teleangiektasie-Syndrom sowie weitere DNA-Reparaturdefekt-Syndrome stellen absolute Kontraindikationen dar.

Medikamente

Patienten unter Behandlung mit Methotrexat oder Olaparib sollten nur nach sehr sorgfältiger Indikationsstellung behandelt werden.

Ablauf und Technik

Indikationsstellung

Vor Beginn der Strahlentherapie wird durch Erhebung der Anamnese, Würdigung der Bildgebung sowie die sorgfältige klinische Untersuchung die Indikation zur Strahlentherapie geprüft. In manchen Fällen werden zunächst weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet, bevor die Behandlung eingeleitet wird.

Der überweisende Arzt sollte seinem Patienten zur Vorstellung bei uns alle verfügbaren Befunde und Bildgebungen als CD mitgeben, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden.

Bestrahlungsplanung

Vor Beginn der Behandlung erfolgt die sogenannte „Planung“. Dieser Prozess beginnt mit der Lagerung, also der Positionierung des Patienten in einer bequemen, aber genau reproduzierbaren Behandlungsposition.

Im Anschluss erfolgt ein Planungs-CT, welches als Grundlage zur Berechnung der notwendigen Strahlendosis dient. Der Patient wird quasi am Computer „vorbehandelt“ bevor die Behandlung beginnt.

Die Behandlung kann mit „weichen“ Röntgenstrahlen, Elektronen oder „harten“ Röntgenstrahlen erfolgen. In vielen Fällen werden die für die onkologische Therapie eingesetzten Linearbeschleuniger herangezogen, da diese über eine besonders flexible Strahlformung und Energiewahl verfügen und entsprechend vielseitig einsetzbar sind. Eine Bestrahlung mit Elektronen, die ein besonders günstiges Tiefendosisprofil aufweisen, ist nur am Linearbeschleuniger möglich. Wenngleich die überwiegende Mehrzahl der Studien mit den „weichen“ Röntgenstrahlen der Orthovoltgeräte durchgeführt wurden und unterschiedliche biologische Effekte von „weichen“ und „harten“ Strahlen wissenschaftlich gut dokumentiert sind, wurden die Behandlungstechniken nie randomisiert verglichen. Da die absorbierte Dosis beider Techniken nahezu identisch ist, gehen wir jedoch davon aus, dass die Behandlungen am Linearbeschleuniger zur Therapie am Orthovoltgerät auch im klinischen Effekt gleichwertig sind.

Behandlung

Für jede Behandlung wird der Patient wieder in die Positionierung gebracht, die er oder sie beim Planungs-CT eingenommen hat. Diese Position wird dann mittels eines Röntgenbildes noch einmal dokumentiert. Die Behandlung selbst dauert dann nur wenige Minuten. Während dieser Zeit ist der Patient allein im Raum, Begleitpersonen sind bei der Behandlung nicht möglich. Die Behandlung wird mehrfach wiederholt und erfolgt drei- bis fünfmal pro Woche für zunächst sechs Sitzungen.

Wirkeintritt

Typischerweise tritt die Wirkung der Bestrahlung mit einiger Verzögerung ein. Meist ist nach sechs bis acht Wochen bereits eine deutliche Verbesserung zu bemerken, einige Patienten berichten jedoch auch von einer veränderten Schmerzqualität, was auf eine veränderte Entzündungsbiologie hinweisen kann.

Nachsorge

Zehn bis zwölf Wochen nach Abschluss der Behandlung stellen sich die Patienten erneut zur klinischen Untersuchung in der Praxis vor. Sollte zu diesem Zeitpunkt kein befriedigendes Ergebnis bestehen, so kann eine zweite Behandlungsserie erfolgen.

Sechs Monate nach der letzten Behandlung nehmen wir telefonisch Kontakt zu unseren Patienten auf. Eine weitere reguläre Nachsorge erfolgt nicht.